RIASSUNTO

La malattia di Hirschsprung (HSCR) è una patologia congenita della motilità intestinale, caratterizzata da segni di ostruzione intestinale dovuti alla presenza di un segmento aganglionare, di misura variabile, nella porzione terminale del colon.

L'incidenza annuale è di 1/5.000 nati. Nei maschi, il segmento è spesso più breve. In genere, esordisce subito dopo la nascita, con l'ostruzione del tratto gastrointestinale inferiore, per la mancata evacuazione del meconio nelle prime 48 ore di vita, con dolore addominale, stipsi, progressiva distensione addominale, vomito e talvolta diarrea. Di rado, si presenta a partire dall'infanzia con stitichezza grave e ritardo della crescita. Può anche associarsi ad altre anomalie: sordità neurosensoriale (sindrome neurologica di Waardenburg-Shah), anomalie degli arti (sindrome di Bardet-Biedl), deficit cognitivo (sindrome di Mowat-Wilson), ipoventilazione alveolare centrale (sindrome di Haddad), carcinoma midollare della tiroide (sindrome da neoplasia endocrina multipla, tipo 2B). Si può associare anche ad anomalie cromosomiche, come la sindrome di Down. È una neurocristopatia da difetto nello sviluppo del sistema nervoso enterico. È caratterizzata dall'assenza delle cellule dei gangli neuronali (cellule di Cajal) (aganglionosi) nella parte terminale dell'intestino. Il segmento intestinale colpito mantiene uno stato di contrazione tonica, esitando in un'occlusione intestinale funzionale. In base all'entità dell'aganglionosi, sono state riconosciute 4 forme. Nella forma classica (HSCR a segmento breve; 80% dei casi), l'aganglionosi si limita al tratto rettosigmoide; nella HSCR a segmento lungo (15%), l'aganglionosi si estende fino al colon sigmoideo mentre, nell'aganglionosi totale del colon (5%), l'aganglionosi interessa per intero l'intestino crasso. L'aganglionosi intestinale totale è la forma più grave ed è estremamente rara. La patogenesi è dovuta a fattori genetici ed ambientali. La HSCR si associa a vari geni: il proto-oncogene RET (RET), il gene del fattore neutrotrofico derivato dalle cellule gliali (GDNF), il gene della neurturina (NRTN), il gene del recettore dell'endotelina tipo B (EDNRB), il gene dell'endotelina-3 (EDN3), il gene dell'enzima di conversione dell'endotelina 1 ECE1, il gene della molecola di adesione cellulare L1 L1CAM. La diagnosi si basa sulla biopsia rettale mediante aspirazione della mucosa e sottomucosa rettale, che evidenzia aganglionosi, ispessimento delle fibre nervose estrinseche e iperespressione dell'acetilcolinesterasi. La presenza di anomalie associate consente di identificare la HSCR sindromica. Sono utili, per la diagnosi differenziale, la radiografia addominale semplice, gli esami con contrasto del tratto gastrointestinale inferiore e l'ecografia. La diagnosi differenziale si pone con alcune malformazioni gastrointestinali, come l'atresia anorettale, la pseudo-ostruzione intestinale cronica, l'ileo da meconio, la stenosi anorettale e i tumori pelvici. Non è disponibile la diagnosi prenatale. L'ecografia prenatale evidenzia di rado una distensione addominale nei bambini con HSCR ed è quindi non predittiva. La consulenza genetica è difficile, in quanto la HSCR è una malattia poligenica con penetranza incompleta ed espressione variabile. Il trattamento è chirurgico. Consiste nella resezione del segmento aganglionare, seguita dall'anastomosi dell'intestino prossimale al margine anale ("pullthrough"). In caso di aganglionosi totale intestinale, può rendersi necessario il trapianto intestinale. La prognosi complessiva è buona nella maggior parte dei casi, nonostante i problemi di stitichezza e di continenza anche dopo correzione chirurgica. La prognosi per i bambini con aganglionosi intestinale totale è sfavorevole, anche se il trapianto intestinale può permettere la sopravvivenza a lungo termine. Può presentarsi l'enterocolite di Hirschsprung, una complicanza infiammatoria intestinale potenzialmente fatale.

SCHEDA ORPHANET